Fertilist Tüp Bebek Merkezi
Menü

Rahim İçi Yapışıklık

Rahim boşluğunda nedbe dokusu oluşması (Asherman sendromu) ve doğurganlığa etkisi.

Rahim İçi Yapışıklık Nedir?

Rahim içi yapışıklık, rahim boşluğunun karşılıklı duvarları arasında nedbe dokusu oluşmasıdır. Yapışıklıklar ince bantlar şeklinde olabileceği gibi rahim boşluğunu kısmen veya tamamen kapatan yoğun dokular şeklinde de görülebilir. Adet azalması, adet görememe ve doğurganlık sorunu ile birlikte seyreden belirgin yapışıklık tablosu Asherman sendromu olarak adlandırılır.

Rahim İçi Yapışıklık Nasıl Oluşur?

Yapışıklıklar çoğunlukla gebelikle ilişkili bir işlemden sonra endometriumun derin tabakasının hasar görmesi sonucunda oluşur. Doğum veya düşük sonrasında yapılan rahim içi girişimler, içeride kalan gebelik dokusunun çıkarılması ve rahim ameliyatları başlıca risk faktörleridir. Daha nadir olarak rahim içi enfeksiyonlar da yapışıklığa yol açabilir. Her rahim içi işlem sonrasında yapışıklık gelişmez; risk, işlemin kapsamı ve endometriumdaki hasarın derecesiyle ilişkilidir.

Rahim İçi Yapışıklıklarda Hangi Bulgular Mevcuttur?

Adet kanamasının azalması veya tamamen kesilmesi, adet döneminde kramp tarzında ağrı, tekrarlayan düşük ve gebe kalmada güçlük görülebilir. Bazı hastalarda belirti olmayabilir. Yapışıklıklar embriyonun tutunabileceği sağlıklı endometrium alanını azaltabilir ve rahim boşluğunun şeklini bozabilir. Bu nedenle IVF tedavisi öncesinde rahim boşluğunun değerlendirilmesi gerekebilir.

Rahim İçi Yapışıklık Tanısı Nasıl Konulur?

Vajinal ultrasonografi tek başına hafif yapışıklıkları göstermeyebilir. Salin infüzyon sonografisi veya rahim filmi (HSG) rahim boşluğundaki düzensizlikleri ortaya koyabilir. Histeroskopi (rahim içine kamera ile girilmesi) yapışıklıkların yerini ve yaygınlığını doğrudan gösterdiği için tanıda en güvenilir yöntemdir ve aynı seansta tedavi olanağı sağlar.

Rahim İçi Yapışıklık Nasıl Tedavi Edilir?

Belirti vermeyen ve gebelik planı olmayan bazı hastalarda tedavi gerekmeyebilir. Gebelik isteyen, adet düzensizliği veya ağrısı bulunan hastalarda yapışıklıklar histeroskopi eşliğinde kesilerek rahim boşluğu yeniden oluşturulmaya çalışılır. İşlem sonrasında rahim duvarlarının yeniden yapışmasını azaltmak amacıyla seçilmiş hastalarda mekanik bariyerler, jel uygulamaları veya hormonal tedaviler kullanılabilir. Özellikle ileri dereceli yapışıklıklarda tekrarlama görülebileceğinden kontrol histeroskopisi ya da ultrasonografi planlanabilir. Doğurganlık sonucu, yapışıklığın yaygınlığına ve sağlıklı endometriumun ne kadar korunabildiğine bağlıdır.

Bilgi ve Randevu için Bizimle İletişime Geçin

Detaylı bilgi almak için uzman kadromuz sizinle en kısa sürede iletişime geçecek.

Tüp Bebek Süreci

Tüp bebek tedavisi dört aşamadan oluşur. Bu basamaklar şu şekilde sıralanabilir: 1. Çiftin değerlendirilmesi, muayene, tetkikler ve tedavi protokolünün belirlenmesi: Çiftin değerlendirilmesi sırasında hastanın şikayetleri, özgeçmiş ve soy geçmişine ait özellikler, infertilitenin sebebine yönelik faktörler sorgulanır. Ultrasonografide üreme organları, rahim ve yumurtalıkların yapısı ile komşu organlarda yer alabilecek hastalıklar veya değişiklikler tanımlanarak infertilite ile ilişkisi araştırılır. Tedaviye engel teşkil eden veya tedavide başarı şansını azaltan bir problem saptanır ise önce bu problemin çözümü yoluna gidilir. Ultrasonografi sırasında, ileride uygulanacak olan tedavinin seçiminde ve tedavinin başarı şansının belirlenmesinde önemli rol oynayan "yumurtalık rezervi" değerlendirmesi yapılır. Bunlara ek olarak bir gebelik için hazırlık yapıldığı düşünülerek, gebeliği olumsuz yönde etkileyebilecek bazı hormonal, metabolik ve viral hastalıkların varlığı, bağışıklık durumu araştırılır. 2. Yumurtalıkların verilen ilaçlarla uyarılması: Tedavinin en önemli basamağını oluşturmaktadır. Yumurtalıkların uyarılması sırasında hastaya hangi tedavi rejiminin uygulanacağı, hasta yaşı, ultrasonografide yumurtalıkların görünümü, hormon sonuçları ve daha önce tüp bebek uygulanmış hastalarda bir önceki dönemdeki tedavi yanıtına göre belirlenir. Bu tedavinin belirlenmesinde hekimin deneyimi tedavinin sonucunu doğrudan etkilemektedir. 3. Yumurtaların toplanması: Anestezi altında vajinal yoldan uygulanacak ultrasonografi kılavuzluğunda, ince bir iğne ile yumurta hücresini barından foliküllerden yumurtalar aspire edilerek vücut dışına alınır. 4. Embriyo transferi: Laboratuvarda takip edilen embriyoların (döllenmiş yumurtaların) arasından en iyi 1 veya 2'si seçilerek ince bir kateter yardımı ile rahim içerisine yerleştirilir. Bu işlem basit bir muayene gibi olup anestezi gerektirmez.

Tüp bebek tedavisinde yumurta büyütme sürecine başlamak için ideal zaman adet kanamasının ikinci veya üçüncü günüdür. Ancak bu mutlak bir zorunluluk değildir. Bazı özel şartlar varlığında adet döngüsünün herhangi bir döneminde de yumurta büyütme ilaçlarına başlanabilir.

Yumurtalıkların uyarılması yaklaşık 8 ila 14 gün sürmekle birlikte bazı durumlarda daha kısa ya da daha uzun sürebilmektedir. İçinde olası yumurta barındıran foliküllerin büyümesi ultrasonografi ile izlenir. İzlemler bir tedavi süresince 4-5 defa tüp bebek merkezine gelmeyi gerektirecektir. Ultrasonografiye ek olarak bazı kadınlarda hormon takibi de yapılabilir. Bu hormonlar östrojen, progesteron ve LH ve bazı durumlarda FSH'dır. Foliküller arzu edilen büyüklüğe ulaştığında içlerindeki yumurtaların son olgunluklarına kavuşturulması amacıyla HCG veya GnRH analogları olarak tanımlanan olgunlaştırma iğneleri uygulanır ve bazı özel durumlar hariç genellikle 34-38 saat sonra yumurta toplama işlemi gerçekleştirilir.

Yumurta toplama (OPU) işlemi genellikle yüzeyel anestezi altında gerçekleştirilen folikül sayısına göre değişmekle birlikte yaklaşık 15-30 dakika süren bir işlemdir. Eğer yumurtalıkların yanıtı kısıtlı ise ve az sayıda yumurta elde edilmesi öngörülüyorsa işlem lokal anestezi ile uyanık halde de gerçekleştirilebilir. İşlem sonrası yaklaşık 1-2 saatlik bir gözlem ve takibin ardından eve dönülebilir.

Yumurtalar toplandıktan sonra sperm ile yumurtaların dölleme işlemi gerçekleştirilir. Ardından embriyolar laboratuvarda özel kültür ortamlarında 3-5 gün, bazı durumlarda 6-7 gün süre ile takip edilir. Laboratuvar ortamında değerlendirilen ve transfer edilmesine karar verilen embriyoların transferinden sonra arta kalan dondurabilecek iyi kalitede embriyolar varsa, ilerleyen dönemde transfer edilmek üzere dondurularak saklanabilir.

Türkiye'de transfer edilebilecek embriyo sayısı yönetmelikler ile belirlenmiş olup, 35 yaşın altındaki kadınlarda ilk 2 deneme için 1 embriyo ile, 35 yaşın üzerindeki kadınlarda ise en çok 2 embriyo ile kısıtlanmıştır. Hiçbir koşulda 2 embriyodan fazlasına izin verilmez.

Tüp bebek tedavisi süresince yumurta büyütme aşamasında yumurta gelişiminin monitörizasyonu ve doz ayarlaması için ultrasonografi ve kan testleri yapılır. Bu takipler için tedavi sürecinde ortalama dört veya beş kez hastaneye gelmek gerekir. Takipler süresince hastanede geçirilen zaman kısa olduğu için günlük hayat ve iş temposu etkilenmeden gerçekleştirilebilir.

Yumurta ve Sperm Kalitesi

Yıllardır yumurta kalitesini arttırmaya yönelik çeşitli vitamin hormon ve takviyeler denenmiş ancak hiçbirisinin klinik açıdan anlamlı bir fark yaratmadığı gözlenmiştir. Sigara içiliyorsa bırakılması ve kilo fazlasının verilmesinin faydası olabilir. Yumurta kalitesini belirleyen en önemli faktör kadın yaşıdır. Bununla birlikte optimal bir tedavi ile yumurtalıklardan en iyi ve sağlıklı yumurta eldesine özen gösterilmelidir.

Sperm kalitesi sayı, hareketlilik ve morfolojik özellikler olmak üzere üç parametrede değerlendirilir. Sperm morfolojisini sperm sayısı ve hareketliliğinden ayrı bir parametre olarak düşünmemek gerekir. Döllenme ve embriyo gelişimini etkileyecek bazı özel yapısal sperm bozuklukları vardır. Bu tip morfolojik bozukluklarda sperm sayısı ve hareketliliği de olumsuz yönde etkilenmektedir. Bu tip durumlarda döllenme oranlarının korunması ve embriyo gelişiminin olumsuz yönde etkilenmemesi için sperm hareketliliğini destekleyen ve yumurtanın aktive olmasına yardımcı olan bazı özel solüsyonlar kullanılabilir. Mikrofluidik sperm ayrıştırma yöntemlerinin de faydalı olabileceği gösterilmiştir. Ancak bunların klasik sperm ayrıştırma yöntemlerine üstünlüğü tartışmalıdır. Spermlerin büyük büyütme altında seçilmesi (IMSI) de kullanılabilecek diğer yöntemler arasındadır.

In vitro fertilizasyon veya klasik tüp bebek kadından alınan yumurtalarla, erkekten alınan spermlerin dışarıda laboratuvar ortamında birleştirilmesi ve döllenme gerçekleştikten belli bir süre sonra kadın rahmine yerleştirilmesi işlemidir. İntrasitoplazmik sperm enjeksiyonu (ICSI) veya mikroenjeksiyon ise erkekten alınan spermlerin doğrudan yumurtanın içine enjekte edilmesi ve yine döllenme gerçekleştikten belli bir süre sonra kadın rahmine yerleştirilmesi işlemine verilen isimdir. Her iki uygulamada da temel amaç üreme hücrelerinin dış ortamda bir araya getirilmesi ve döllenmenin elde edilmesidir. Tüp bebek yönteminde, vücut dışına alınan sperm ve yumurtalar laboratuvarda özel bir ortamda bir araya getirilerek belirli bir süre içerisinde döllenmenin kendiliğinden oluşması beklenir. Hareketleri ve dölleme kapasitesi yetersiz, az sayıda ve şiddetli şekil bozukluğu gösteren spermler yumurtayı kendiliğinden delerek döllenmeyi sağlayamazlar. Bu durumda spermler yumurta içine ince bir iğne yardımı ile enjekte edilerek döllenme sağlanır. Bu işleme ise mikroenjeksiyon adı verilir.

Embriyo kalitesi embriyonun laboratuvardaki üç ila beş günlük takip sürecinde gösterdiği gelişim hızı, hücre bölünme özellikleri, blastokist aşamasında ise sahip olduğu morfolojik özellikleri ile değerlendirilir. Her embriyonun inkübatör içerisinde gerçekleştirdiği beş günlük gelişime ait video kaydı incelenir, belirli gelişim basamaklarını hangi sürede hangi kalitede gerçekleştirdiği belirlenir. Bu bilgiler embriyonun 5. günde ulaştığı morfolojik özellikler (iç hücre kitlesinin ve trofoektoderm hücrelerinin yapısı, blastokist boşluğunun genişliği, blastokisti çevreleyen zona pellusida zarının durumu vb.) ile birlikte değerlendirilerek embriyo kalitesi belirlenir ve transfer edilecek embriyonun seçimi gerçekleştirilir.

Embriyo Dondurma ve Genetik Tarama

Dondurulma işleminden sonra teorik olarak embriyoların süresiz olarak saklanabileceği söylenebilir. Ancak Tüp Bebek Yönetmeliği'ne göre dondurulma işlemi sonrası 5 yıl dolduktan sonra Sağlık Bakanlığı'nı bir dilekçe ile bilgilendirerek embriyoların saklanma süreleri uzatılabilir.

Embriyolar özel olarak üretilmiş medium olarak tanımlanan solüsyonlar eşliğinde dondurulur. Günümüzde özel olarak hazırlanmış solüsyonlar ve vitrifikasyon denilen hızlı dondurma tekniğinin yaygınlaşması sonrasında embriyolar güvenli bir şekilde sıvı azot tanklar içerisinde -180C'de saklanmaktadır. Daha önceleri "yavaş dondurma" tekniği ile embriyoların olumsuz etkilenme olasılığı %20-30 oranında iken, vitrifikasyon tekniği ile bu oran %1'in altında seyretmektedir. Ancak bazı durumlarda embriyoların çözülüp tekrar dondurulması gerekebilir. Yapılan çalışmalar ikiden fazla dondurulup çözmede gebelik oranlarının azalabileceğini bildirmektedir.

Tüp bebek tedavisinde çok sayında folikülün büyümesi amaçlandığından, kanda belirlenen hormon düzeyleri doğal adet dönemine göre daha yüksek seyretmektedir. Bu durumun rahim iç dokusunun (endometriyum) daha erken olgunlaşmasına yol açabileceği ve dolayısıyla gebelik oranlarının kısmen daha düşük olabileceği günümüzde tartışma konusudur. Amaç; estrojen ve progesteron hormon düzeylerinin kritik düzeyi geçmediği sürece taze transfer yapabilmektir. Taze embriyo transferi ve dondurulmuş embriyo transferinin başarı oranları arasında belirgin bir fark bulunamamıştır. Bilimsel araştırmalar, her iki durumda da gebelik oranlarının benzer olduğunu göstermektedir. Bu nedenle hastanın embriyolarının hepsinin dondurulmasını gerektiren tıbbi bir durum olmadığı sürece taze embriyo transferi tercih edilebilir.

Tüp bebek tedavisinin en tartışmalı konularından birisi genetik tarama süreçleridir. Bazı ülkelerde 35 yaşın üzerindeki hastalara doğrudan PGT-A önerilmekte ve yapılmaktadır. Ancak teknolojinin halen bazı gri alanları olduğu (mozaik embriyo) ve hatta yanlış pozitiflik nedenli sağlıkla doğuma gidebilecek embriyoların transfer edilememe olasılığı nedeniyle aşağıdaki durumlarda embriyo genetiğinin taranması önem taşır: • İleri yaş hastalar • Çoklu başarısız denemesi olan hastalar • Kadın ve erkeğe ait kromozom anomaliler ve bunun embriyoya kalıtılma olasılığı yüksek hastalar • Aileden kalıtılan tek gen hastalıkları • Açıklanamayan tekrarlayan gebelik kaybı olan hastalar

Genetik tarama yapılabilmesi için çoğunlukla blast aşamasına ulaşan embriyodan embriyoyu temsil ettiği düşünülen birkaç hücre alınması gerekir. Bu işlem mekanik olarak, asidik bir kimyasal yardımıyla, ya da lazer ile yapılabilir. Günümüzde sadece lazer ile bu işlem çok hassas bir şekilde yapılabilmektedir. Ve daha önemlisi embriyonun blastokist evresine ulaşması beklenmekte ve iç hücre kitlesi olarak tanımlanan ve embriyoyu oluşturacak olan hücrelere dokunmadan, plasentayı oluşturacak olan trofoektoderm hücrelerinden örnek alınmaktadır. Bu nedenle işleme bağlı embriyonun zarar görme olasılığı mevcut olup bu olasılık ihmal edilebilir düzeydedir.

Tüm Soruları Görüntüle